Может ли ошибка одного авиадиспетчера вызвать столкновение между самолетами?

Вопросы / ответыМожет ли ошибка одного авиадиспетчера вызвать столкновение между самолетами?
0 +1 -1
flyman Админ. спросил 1 неделя назад

Я смотрю сезон 2 эпизод 13 Breaking Bad и в эпизоде он показывает, что:

авиадиспетчер, обезумевший от смерти дочери, вызывает столкновение в воздухе, в результате чего образуются обломки и человеческие останки дождь льется на резиденцию белых, а также на остальную часть Альбукерке

Это в самом конце эпизода, и похоже, что он ничего не сделал злонамеренного, просто забыл что-то сказать. Для меня это звучит действительно удивительно, что одна человеческая ошибка может нанести такой ущерб.

Как программист, я знаю, что большинство сцен о компьютерах, изображенных в фильмах, — полная чушь. Это такой же бред про авиацию или это действительно возможно?

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

Похоже, да … youtube.com/watch?v=AZIf_ivdMes

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

и в то время как на земле тоже … youtube.com/watch?v=LepaN0QI-Bs

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

Думаю, тебе понравится книга «Судьба-охотник».

5 ответ
0 +1 -1
flyman Админ. ответил 1 неделя назад

Я не видел эпизода Breaking Bad, но, по моему опыту, любые связанные с авиацией сцены в фильмах и сериалах обычно растягивают реальность за пределом.

Но не исключено, что одна ошибка может стать причиной несчастного случая. Однако вероятность этого крайне мала.

Как правило, в системе (1) Существует ряд барьеров безопасности (называемых также защитными слоями), которые предотвращают возникновение любой ошибки при столкновении. Тем не менее, каждый барьер имеет небольшую вероятность не поймать проблему (например, из-за того, что он не идеален или находится в состоянии обслуживания / отказа), поэтому в конечном итоге сбой может возникнуть в результате одной ошибки.

Это часто называют моделью швейцарского сыра (первоначально от Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Кембридж.)

Швейцарская модель сыра иллюстрированный

Когда случается несчастный случай, иногда слышится фраза «все дырки в швейцарском сыре выстроились», и теперь вы знаете почему.

В то время как первое отверстие может быть ошибкой контроллера, другие отверстия не могут быть ошибками, но, безусловно, редкие обстоятельства и недостатки в системе. Расследование несчастных случаев сосредоточено на выявлении этих факторов.

В аварии в Юберлингене, упомянутой Portree Kid, были выявлены две непосредственные причины (2):

  1. Неизбежное нарушение разделения не было замечено УВД вовремя. Инструкция по спуску ТУ154М была дана в то время, когда предписанное разделение на В757-200 уже не могло быть обеспечено.
  2. Экипаж TU154M следовал инструкциям УВД по спуску и продолжал это делать даже после того, как TCAS посоветовал им подняться. Этот маневр был выполнен вопреки сформированным ТКАС РА.

Первая причина может быть замечена как ошибка диспетчером, однако та ошибка могла только произойти из-за многих способствующих факторов (системные причины):

  • Управление и обеспечение качества аэронавигационного обслуживания компании не обеспечили, чтобы в ночное время все рабочие места были открыты были постоянно укомплектованы контролерами.
  • Руководство и обеспечение качества аэронавигационного обслуживания годами допускало, что в периоды низкой интенсивности движения ночью работает только один диспетчер, а другой уходит на отдых.

В дополнение к вышесказанному, система оповещения о краткосрочных конфликтах (STCA) не отображала конфликтов с диспетчером воздушного движения из-за технического обслуживания (не указана в качестве причины в отчете, но обсуждается в тексте).

Вторая причина-не ошибка экипажа ТУ154М, а скрытый сбой в том, как был введен ACAS/TCAS II. Никогда никто не давал указаний о том, что делать, если контроллер и TCAS дали противоречивые инструкции.

В докладе это определено как системная причина:

  • Интеграция ACAS / TCAS II в авиационную систему была недостаточной и не соответствовала во всех отношениях философии системы. Правила, касающиеся ACAS / TCAS, опубликованные ИКАО, и в результате этого правила национальных авиационных властей, эксплуатационные и процедурные инструкции изготовителя TCAS и эксплуатантов не были стандартизированы, неполными и частично противоречивыми.

Таким образом, в то время как авария была вызвана одной ошибкой от контроллера, в системе также было много недостатков, которые все вместе позволили ошибке перерасти в аварию.

(1) Под системой я подразумеваю авиационную систему в целом, а не только системы управления воздушным движением (компьютерные системы).

(2) Отчет об аварии Überlingen

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

Еще один случай цепи неудач. Железнодорожная катастрофа клэпхема railwaysarchive.co.uk/docsummary.php?docID=36

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

«Никогда никто не давал указаний о том, что делать, если контроллер и TCAS давали противоречивые инструкции. «Европейские (и большинство где-либо за пределами России) были и должны были следовать ТКАС, в таких случаях российские правила должны были оставить решение пилоту, который, как правило, рабски (это было вскоре после советской эпохи) следовал инструкциям почти не задумываясь.

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

Я не слышал о швейцарской модели сыра (которая описывает его довольно хорошо), но цепь несчастных случаев-очень распространенный способ описать то же самое. Разорвите любое звено в цепи событий, ведущих к аварии, и вы предотвратите ее полностью.

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

@jwenting у вас есть какие-либо ссылки для этого? До 2004 года требования ИКАО не касались случая коллизии ТСАС с УВД. На самом деле 6 из 19 рекомендаций расследования касаются единообразия и качества использования ТСАС во всем мире. Также обратите внимание, что за год до аварии в Уберлингене в 2001 году в Японии произошел промах, который также включал противоречивые инструкции между TCAS и УВД. Оба самолета были японскими.

0 +1 -1
flyman Админ. ответил 1 неделя назад

Рассматривая это как преднамеренное действие, это действительно возможно, но все равно потребуется элемент случайности, чтобы заставить его работать. Существует технология, предназначенная для предотвращения такого возникновения:

  • Программное обеспечение УВД. Изображение, которое видит ATC, генерируется компьютером с большим количеством дополнительной информации и ищет потенциальные столкновения и предупреждения для них. Я считаю, что система США отправляет как аудио, так и визуальные сигналы под названием » сделки»
  • Коммерческие самолеты выше определенного размера почти всегда оснащены TCAS (системой предотвращения дорожно-транспортных столкновений), которая предупредит пилотов о потенциальных столкновениях и скажет им подняться или спуститься
  • Человеческий глаз: пилоты часто смотрят и могут обнаружить потенциальный конфликт

Таким образом, контроллер, желающий вызвать столкновение, может установить 2 самолета без TCAS на курс столкновения в плохую погоду или в темноте, а затем игнорировать автоматические сообщения о конфликтах и вызывать очень опасную ситуацию. Это не гарантирует столкновения, так как там много воздушного пространства, поэтому контроллер может выполнять всю эту прилежную работу и получать только «Ближний промах».

Что касается аварий Да, ошибки контроллера привели к столкновениям в прошлом. Обычно это каскад ошибок, а не одна ошибка.

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

На крейсерских скоростях авиалайнера смотреть в окно не очень помогает. Пилоты не могут видеть вверх или вниз, а лобовые столкновения происходят слишком быстро, чтобы экипаж мог среагировать.

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

@Paul, head-ons-это одно, но столкновения в коммерческих самолетах много раз избегали предупреждающие пилоты при приближении под углом. Кроме того, это займет всего несколько футов, чтобы избежать столкновения. Видеть и избегать по-прежнему является важным процессом независимо от того, сколько технологий существует там.

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

@пол это не совсем так. Многие кабины имеют большой FOV, хотя видя прямо вниз или выше+сзади может быть проблематичным. На высоте видимость может быть огромной, и иногда вы можете видеть самолеты на довольно большом расстоянии. Конечно, это помогает, если солнце отражается от другого самолета или этот самолет засевает след. Это дает приличное время для реагирования, и даже если вы не можете видеть, что вы слушаете TCAS, который дает достаточное предупреждение о потенциальном конфликте (TA), прежде чем давать прямую команду, требующую немедленного реагирования (RA).

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

@Кейси: я согласен, что ПЗ-это хорошо, но: в СРП 182 пилоты, вероятно (согласно документально; не уверен, если WP страницы упоминает его) сократили свое поле зрения, не задав своих местах правильно и Гло 1907 не заметили друг друга в лобовом столкновении в условиях хорошей видимости.

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

Если я правильно помню, что «сделка» — это операционная ошибка, то вещь, предупреждающая всех о предстоящей «сделке», называется » снитч» 🙂

0 +1 -1
flyman Админ. ответил 1 неделя назад

Это не только возможно, но фактически произошло над Южной Германией .
Из-за того, что другой контроллер отдыхал, один контроллер наблюдал за двумя рабочими станциями. Как раз перед крушением он осознал ситуацию и приказал одному самолету спуститься. К сожалению, TCAS также предупредил другой самолет о спуске. Первый самолет проигнорировал инструкцию TCAS подняться, и оба самолета столкнулись, убив 71 человека. Контролер был позже убит скорбящим родственником.

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

The controller was later murdered by a grieving relative. — Ничего себе, все испортилось.

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

Авария была вызвана не им, а множеством взаимодействующих недостатков в процедурах и оборудовании. Единственная вопиющая ошибка, которую он допустил (и это под давлением), заключалась в том, чтобы сказать российскому самолету, что другой самолет идет справа, когда на самом деле он идет слева, но в то время было слишком поздно. Основным фактором аварии стало несоблюдение россиянами международных процедур по обращению с предупреждениями ТСАС.

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

@jwenting конечно, это был не единственный фактор, и это была цепочка событий, которые привели к нему. Вот почему так важно иметь процедуры и следовать им. Например, TCAS переопределяет ATC. Тем не менее, я не могу допустить, чтобы его убили!

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

@PortreeKid конечно нет, убийство его было хладнокровным убийством, почитая его за это убийство, просто показывает, насколько преступна вся эта страна. Я думаю, что одним из результатов расследования стало изменение российских процедур согласования их ткас с остальным миром. Точно так же, как результат Тенерифе должен был ввести общую фразеологию и процедуры во всем мире для входа взлетно-посадочной полосы и разрешения взлета.

flyman Админ. ответил 1 неделя назад

@jwenting: фактором было то, что процедуры еще не были установлены в то время. В отчете о расследовании это указано не как вина экипажа Ту154, а как отсутствие такого правила. Конечно, введение этого правила содержится в рекомендации в отчете, и оно было введено, и в любой новой аварии это было бы ошибкой пилота, если бы они не следовали TCAS.

0 +1 -1
flyman Админ. ответил 1 неделя назад

Это один идет назад пути, Но да. (начало 70-х) Центр разделил полет 4 F-4s на 2 полета 2 над Флоридой, сложил их над navaid в шаблоне удержания. Диспетчер перепутал позывные и спустил верхний пролет 2 через 2, удерживая тысячу футов ниже. Один F-4 потерял вертикальный стабилизатор, оба пилота благополучно приземлились после того, как нейлон подвел. Другой F-4 в воздухе потерял 6 футов крыла и благополучно приземлился, зацепившись за трос BAK-9.

0 +1 -1
flyman Админ. ответил 1 неделя назад

Конечно. Мне дали неправильный курс, чтобы летать, что могло быть трагично (летать в гору или другой самолет). Так же, как пилоты, контроллеры могут потерять понимание ситуации. Особенно учитывая их графики, в которых они работают с сумасшедшей сменой с минимальным временем простоя/сна.