Может ли ошибка одного авиадиспетчера вызвать столкновение между самолетами?

Я не видел эпизода Breaking Bad, но, по моему опыту, любые связанные с авиацией сцены в фильмах и сериалах обычно растягивают реальность за пределом.

Но не исключено, что одна ошибка может стать причиной несчастного случая. Однако вероятность этого крайне мала.

Как правило, в системе (1) Существует ряд барьеров безопасности (называемых также защитными слоями), которые предотвращают возникновение любой ошибки при столкновении. Тем не менее, каждый барьер имеет небольшую вероятность не поймать проблему (например, из-за того, что он не идеален или находится в состоянии обслуживания / отказа), поэтому в конечном итоге сбой может возникнуть в результате одной ошибки.

Это часто называют моделью швейцарского сыра (первоначально от Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Кембридж.)

Когда случается несчастный случай, иногда слышится фраза «все дырки в швейцарском сыре выстроились», и теперь вы знаете почему.

В то время как первое отверстие может быть ошибкой контроллера, другие отверстия не могут быть ошибками, но, безусловно, редкие обстоятельства и недостатки в системе. Расследование несчастных случаев сосредоточено на выявлении этих факторов.

В аварии в Юберлингене, упомянутой Portree Kid, были выявлены две непосредственные причины ⁽²⁾:

1. Неизбежное нарушение разделения не было замечено УВД вовремя. Инструкция по спуску ТУ154М была дана в то время, когда предписанное разделение на В757-200 уже не могло быть обеспечено.
2. Экипаж TU154M следовал инструкциям УВД по спуску и продолжал это делать даже после того, как TCAS посоветовал им подняться. Этот маневр был выполнен вопреки сформированным ТКАС РА.

Первая причина может быть замечена как ошибка диспетчером, однако та ошибка могла только произойти из-за многих способствующих факторов (системные причины):

• Управление и обеспечение качества аэронавигационного обслуживания компании не обеспечили, чтобы в ночное время все рабочие места были открыты были постоянно укомплектованы контролерами.
• Руководство и обеспечение качества аэронавигационного обслуживания годами допускало, что в периоды низкой интенсивности движения ночью работает только один диспетчер, а другой уходит на отдых.

В дополнение к вышесказанному, система оповещения о краткосрочных конфликтах (STCA) не отображала конфликтов с диспетчером воздушного движения из-за технического обслуживания (не указана в качестве причины в отчете, но обсуждается в тексте).

Вторая причина-не ошибка экипажа ТУ154М, а скрытый сбой в том, как был введен ACAS/TCAS II. Никогда никто не давал указаний о том, что делать, если контроллер и TCAS дали противоречивые инструкции.

В докладе это определено как системная причина:

• Интеграция ACAS / TCAS II в авиационную систему была недостаточной и не соответствовала во всех отношениях философии системы. Правила, касающиеся ACAS / TCAS, опубликованные ИКАО, и в результате этого правила национальных авиационных властей, эксплуатационные и процедурные инструкции изготовителя TCAS и эксплуатантов не были стандартизированы, неполными и частично противоречивыми.

Таким образом, в то время как авария была вызвана одной ошибкой от контроллера, в системе также было много недостатков, которые все вместе позволили ошибке перерасти в аварию.

⁽¹⁾ Под системой я подразумеваю авиационную систему в целом, а не только системы управления воздушным движением (компьютерные системы).

⁽²⁾ Отчет об аварии Überlingen

Рассматривая это как преднамеренное действие, это действительно возможно, но все равно потребуется элемент случайности, чтобы заставить его работать. Существует технология, предназначенная для предотвращения такого возникновения:

• Программное обеспечение УВД. Изображение, которое видит ATC, генерируется компьютером с большим количеством дополнительной информации и ищет потенциальные столкновения и предупреждения для них. Я считаю, что система США отправляет как аудио, так и визуальные сигналы под названием » сделки»
• Коммерческие самолеты выше определенного размера почти всегда оснащены TCAS (системой предотвращения дорожно-транспортных столкновений), которая предупредит пилотов о потенциальных столкновениях и скажет им подняться или спуститься
• Человеческий глаз: пилоты часто смотрят и могут обнаружить потенциальный конфликт

Таким образом, контроллер, желающий вызвать столкновение, может установить 2 самолета без TCAS на курс столкновения в плохую погоду или в темноте, а затем игнорировать автоматические сообщения о конфликтах и вызывать очень опасную ситуацию. Это не гарантирует столкновения, так как там много воздушного пространства, поэтому контроллер может выполнять всю эту прилежную работу и получать только «Ближний промах».

Что касается аварий Да, ошибки контроллера привели к столкновениям в прошлом. Обычно это каскад ошибок, а не одна ошибка.

Это не только возможно, но фактически произошло над Южной Германией .
Из-за того, что другой контроллер отдыхал, один контроллер наблюдал за двумя рабочими станциями. Как раз перед крушением он осознал ситуацию и приказал одному самолету спуститься. К сожалению, TCAS также предупредил другой самолет о спуске. Первый самолет проигнорировал инструкцию TCAS подняться, и оба самолета столкнулись, убив 71 человека. Контролер был позже убит скорбящим родственником.

Это один идет назад пути, Но да. (начало 70-х) Центр разделил полет 4 F-4s на 2 полета 2 над Флоридой, сложил их над navaid в шаблоне удержания. Диспетчер перепутал позывные и спустил верхний пролет 2 через 2, удерживая тысячу футов ниже. Один F-4 потерял вертикальный стабилизатор, оба пилота благополучно приземлились после того, как нейлон подвел. Другой F-4 в воздухе потерял 6 футов крыла и благополучно приземлился, зацепившись за трос BAK-9.

Конечно. Мне дали неправильный курс, чтобы летать, что могло быть трагично (летать в гору или другой самолет). Так же, как пилоты, контроллеры могут потерять понимание ситуации. Особенно учитывая их графики, в которых они работают с сумасшедшей сменой с минимальным временем простоя/сна.